脑脊液鼻漏
脑脊液鼻漏是由于硬脑膜和蛛网膜撕裂或缺失，致使脑脊液从脑室及蛛网膜下腔经颅骨折缝、骨质缺损处，从鼻腔流出。临床表现为清亮的液体或血性液体从鼻腔溢出，可能伴有嗅觉减退或丧失，偶见伤及视神经或动眼神经者。急性病人伤后常有血性液体自鼻腔溢出，眼眶下淤血、眼结合膜下出血。此病有保守治疗和手术治疗两种，保守治疗2周后不见自愈者需再进行手术治疗，基本能治愈，预后良好。
创伤性脑脊液鼻漏
外伤性脑脊液鼻漏
外伤性脑脊液鼻漏在临床上最为常见，主要创伤有车祸、爆炸等。
医源性脑脊液鼻漏
颅骨做过手术如颅底肿瘤，手术时处理颅底病变，可能造成医源性损伤。
非创伤性脑脊液鼻漏
可发生于正常颅压或高颅压状态，此类患者之前往往因存在颅高压症已接受治疗，故此类脑脊液漏很少发生；或者先天性颅底发育畸形，颅底骨质缺损。
自发性脑脊液鼻漏
无明显外伤或手术史，也不存在肿瘤或先天性异常等明确病因，最常见的漏口部位是筛板，其次是蝶骨侧凹。
脑脊液是脑和脊髓内的无色透明液体，有重要作用，可以调节颅内压力、缓冲外界的震荡对脑组织和脊髓的损伤。脑脊液鼻漏通常是由于各种损害，致使脑脊液从鼻腔流出。
主要病因外伤
常见创伤类性有机动车事故、高空坠落和暴力袭击。鼻漏在轻微或没有意识障碍的轻度颅损伤或不伴颅损伤的面部骨折患者中也会发生。大脑和鼻腔间的骨性和软组织结构隔离开，所以脑脊液不会流入鼻腔。由于外伤导致骨性结构破损而出现漏口，脑脊液则会通过这些漏口流入鼻腔形成脑脊液鼻漏。
其他原因
正常颅压或高颅压状态下，可由颅底肿瘤、感染性骨髓炎、先天性畸形，如鼻部脑膜膨出及非外伤性板障内脑脊液等原因引起。
创伤性脑脊液占脑脊液漏的90%，其中鼻漏占近80%，此症多发于颅脑损伤患者，闭合性颅脑损伤患者中脑脊液漏发生率为1%~3%。
所有人群皆可发生，但由于脑脊液鼻漏大多由于外伤引起。因此，有颅脑损伤以及有颅脑手术史的人发生脑脊液鼻漏的几率更高。
症状脑脊液鼻漏的主要表现是从鼻腔流出清亮的液体或带血性液体，一般为单侧鼻腔，有时还会伴有嗅觉减退或丧失。
典型症状脑脊液从颅骨或鼻部骨头缺口流入鼻腔，再从鼻道流出，不结痂，低头用力时液体流出会增加。急性病人伤后常有血性液体自鼻腔溢出，眼眶下淤血、眼结合膜下出血。
嗅觉减退或丧失。
其他症状偶见伤及视神经或动眼神经者，患者可能会出现视觉减退或丧失。
并发症颅内感染
脑膜炎是脑脊液鼻漏最严重的并发症，对于未经治疗的脑脊液鼻漏，发生脑膜炎的风险高达25%，早期鼻漏中脑膜炎的发生率为6%~20%，晚期可达57%。脑膜炎会出现发热、寒战或呼吸道感染等感染症状，同时还可有剧烈头痛、呕吐、意识障碍等颅内压增高症状。
低颅压综合征
由于脑脊液的减少形成颅内总的体积减少而使颅压下降，最主要的临床症状是体位性头痛。
当出现鼻腔内流出清亮脑脊液或伴有血性液体时，应立即到医院神经外科就诊，确认脑脊液漏的位置，早确诊，早治疗，不要延误病情。
就医指征有颅脑损伤史或曾做过颅脑部位手术患者，术后出现鼻腔流清凉液体，需要在医生的指导下进一步检查。
已经确诊脑脊液鼻漏，或急性爆发患者，出现血性液体自鼻腔溢出，眼眶下淤血、眼结合膜下出血等症状应立即就医。
需到耳鼻喉科或神经外科就诊。
医生询问病情因为什么来就诊？
出现鼻腔流液体症状多久了？
目前还有其他什么症状？
头部是否受过外伤？有没有颅骨手术史？
既往有无其他的病史？
之前是否做过头部检查？有什么结果？
需要做的检查实验室检查
葡萄糖定量检测
通过测定漏液中糖浓度，如比率在0.5~0.67，则可能为脑脊液。但该方法敏感性和特异性不高，不建议作为确诊试验。
氯浓度检测
如果漏液中氯浓度大于110mmol/L，是脑脊液的可能性较大。
β2-转铁蛋白试验
β2-转铁蛋白仅在脑脊液、外淋巴液和玻璃体液中可见，因此对诊断脑脊液有特异性，是目前敏感性和特异性最高的检测方法。
瘘道定位
CT扫描
对于确定可能的脑脊液瘘口非常有效，CT平扫后，还可以经腰椎穿刺鞘内缓慢注入3~10ml造影剂，俯卧，造影剂可以提示瘘口位置。但鞘内注射造影剂是一种创伤性手段，有一定风险。
MRI检查
MRI是一种有效无创的诊断手段，可以鉴别CT图像上密度相似的黏膜脓性渗出和脑脊液，提示更多脑脊液瘘口征象。
鼻内镜检查
通过鞘内注射荧光剂，可以诊断和定位活动性脑脊液。
诊断标准症状
一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清凉液体，向一侧倾斜、低头或压迫静脉时症状加重；伴有嗅觉减退或消失。
检查
对漏液进行β2-转铁蛋白检测，阳性；鼻内镜检查，鞘内注射荧光提示有漏口；MRI成像可定位出漏口等。
鉴别诊断鼻炎
鼻炎发作时也可见鼻流清涕的症状，但鼻炎常伴有鼻塞、连续喷嚏、鼻痒等症状，通过实验室生化检查就可鉴别。
鼻窦黏膜下囊肿
囊肿破裂时可流出黄色清凉液体，单侧，可通过实验室检查液体性质进行鉴别。
脑脊液鼻漏的治疗有保守治疗和手术治疗两种，一般先行保守治疗，且贯穿整个治疗过程。因颅底骨折引起的急性脑脊液鼻漏大多在一周内自行停止，只有脑脊液漏经保守治疗2周以上不愈者，开始考虑手术治疗。但脑脊液切口漏已发现者，应立即采取措施处理。
卧床
头偏向患侧，清理鼻腔，轻度抬高床头20~30度，使脑组织沉落在漏孔处，以利于贴附愈合。
避免增加颅内压
避免擤鼻、用力排便、咳嗽和打喷嚏等忽然增加颅内压的动作。患者需要保持大便通畅，适当应用缓泻剂和粪便软化剂。
脑脊液引流
如果脑脊液没有在3天内停止，可以考虑间断或持续大池引流。
抗感染治疗
一般使用抗生素，患者有潜在并发脑膜炎的风险，临床多使用头孢类抗生素。因为感染主要来源于鼻咽部，如果使用抗生素，推荐联合使用复方磺胺甲噁唑和阿莫西林或青霉素，前者可以杀灭脑脊液中的细菌，后者则针对鼻腔黏膜中的定植菌。
预防颅内压升高
静滴呋塞米、甘露醇降低颅内压，还可口服或静脉滴注乙酰唑胺等药物，抑制脑脊液分泌。
手术治疗鼻内镜修补术
鼻内镜修补术是治疗筛顶窦和蝶窦脑脊液鼻漏的首选手术，手术的难点在于漏口位置的确定。借助鼻内镜仔细寻找脑脊液鼻漏的来源，然后清除漏口周围的肉芽组织及坏死组织，充分冲洗，使用肌肉筋膜等修复材料，充分铺盖漏口，压迫。
开颅手术
原则是缝合修补硬脑膜、填塞封闭骨质缺损、建立不透脑脊液的屏障。前颅窝手术时，患者采取仰卧位，头轻度后仰以利于牵拉额叶；抬起额底可以看到漏口，脑组织和蛛网膜与其相连甚至突入漏口。如果听力已经丧失，可以经迷路入路修补漏口。如果听力完整，则需要通过后颅窝经颅内修补。
预后脑脊液鼻漏的预后情况与颅底骨折情况、漏口严重程度有很大关系，早期经过有效规范的治疗大部分可治愈，能够减轻或消除症状、维持正常的生活质量，严重者可能发生并发症。
能否治愈脑脊液鼻漏患者多数能治愈，部分患者会出现感染等并发症。
能活多久脑脊液鼻漏一般不会影响自然寿命。
复诊需在院观察，记录患者身体状况，回家后出现发热、复发等情况需及时复诊。
饮食脑脊液鼻漏的患者应摄入热量高、蛋白质高、维生素丰富、易消化的软性食物，不吃需要咀嚼和偏硬的食物，少食多餐。多吃蔬菜、水果等，保持大便畅通，防止便秘。禁食辛辣、寒冷和其他刺激性食物。不要喝浓茶、咖啡、可乐和其他令人兴奋的饮料。
饮食调理宜吃胶原蛋白含量高的食物，如猪蹄炖汤，促进组织愈合，对于硬脑膜损伤造成的脑脊液漏有很好的修复作用。
宜吃芹菜、豆制品、芝麻、香蕉和其他粗纤维食物，保持大便畅通，养成良好的排便习惯。
宜进食有消炎作用的食物，如西红柿，含有大量番茄红素，可以减轻全身炎症。
忌食含盐分较高的食物，盐分较高容易增加血压水平，从而增高颅内压。
忌食腌制食品，此类食品含菌量高且一般盐分较多，如咸菜。
宜吃
水蜜桃 山楂果 豆芽菜 银耳 山药 肉丸子 海鳗 羊肉 麻油少吃
夏威夷果 香肠 五花肉 榴莲 生姜 巧克力慎吃
胡椒粉 干辣椒 白酒 护理注意手术部位卫生，保持干燥洁净，避免做忽然增加颅内压的动作。保持良好的心态，患者及家属发现任何不适或疑问，及时咨询医生及护士。回家后应如实记录自身情况，复诊时仔细向医生交代。
保持正确的卧位，促进漏口早期闭合。有脑脊液外漏时，要维持特定的体位，其目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏口。患者要绝对卧床休息，前颅窝骨折且神志清醒者给予半卧位，昏迷者抬高床头30°，患侧卧位。
注意无菌操作，保持局部清洁。
日常生活中避免挖鼻子。
观察患者是否有发热、头痛、呕吐等感染症状，合理使用抗生素。
避免颅内压增加，不应用力咳嗽、擤鼻子或打喷嚏；保持肠道运动畅通，不要用力排便。
病情监测如果头痛、头昏眼花、呕吐等不适，请及时去医院；按照医生的建议服药，不得擅自停止用药或者减少用药量；出院后一个月进行复查。
以下情况脑脊液鼻漏不太可能自愈：骨质损伤较大，骨折分离较宽，硬膜被骨折尖端刺穿；由于广泛的骨质缺失导致硬膜缺乏足够的支持；代谢性疾病影响组织愈合；颅内压升高。因此，确定有以上情况者，应尽进行手术治疗。
预防外伤是引发脑脊液鼻漏的最主要原因，因此要特别注意避免头部受伤。曾经受伤或头部做过手术的患者，若出现脑脊液鼻漏症状，应及时到医院就诊，明确液体性质，尽早诊断，尽早治疗，防止疾病拖延。
早期筛查对于曾经受过车祸、爆炸等激烈外伤刺激，以及头部做过手术，如肿瘤切除术等经历的患者，在头部出现不适，鼻腔流出清亮液体时，应及时到医院检查，筛查病因。
预防措施积极治疗脑部病变，如肿瘤、颅高压等。
避免头部受外伤，行车过程系好安全带，减少头部遭受猛烈撞击的风险。
参考文献
[1]周良辅.现代神经外科学[M].第2版.复旦大学出版社,2015.1.
[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].第2版.湖北科学技术出版社,2015.1.
[3]胡傲,李雨晨.脑脊液鼻漏并发颅内感染患者的护理[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(35):144-157.
[4]陈琼.颅骨骨折致脑脊液漏的观察与护理[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(09):35-49.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/432.html
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