肾积水

概述

肾积水指尿液从肾盂排出受阻,蓄积后肾内压力增高,肾盂肾盏扩张,肾实质萎缩,功能减退。肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量时,称为巨大肾积水。

肾积水

就诊科室: 泌尿外科 是否医保: 是 英文名称: Hydronephrosis 是否常见: 是 是否遗传: 否 并发疾病: 急性肾盂肾炎、脓肾、肾衰竭 治疗周期: 病情不同治疗周期不同 临床症状: 腰腹部疼痛、排尿困难、恶心、呕吐 好发人群: 泌尿系统及其邻近组织有病变的人群 常用药物: 枸櫞酸氢钾钠、D-青霉胺、氧氟沙星、阿莫西林 常用检查: 超声检查、X线检查、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、CT扫描、肾功能检查 疾病分类

急性肾积水

多由尿路结石阻塞输尿管导致,外伤或手术原因引起输尿管损伤也可导致,多数患者会伴有肾绞痛,少数患者可出现少尿或无尿。

慢性肾积水

起病原因复杂,尿路疾病或邻近尿路的组织病变,均可引起不同位置的尿路梗阻,最终可导致肾功能损害及肾积水。

病因

肾积水主要由尿路梗阻引起,当由于各种原因导致尿液回流或积聚在肾脏内时,便会导致肾盂肾盏扩张、肾内压力增高、肾实质萎缩、肾功能减退,从而引发肾积水。

主要病因

尿路结石

结石可发生在肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道,造成尿路梗阻。

泌尿生殖系统肿瘤

包括肾癌、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌、阴茎癌、前列腺癌等。

前列腺增生症

前列腺病理性增大,压迫尿道造成梗阻,进而导致肾积水。

先天发育异常

如肾盂、输尿管连接部狭窄、输尿管异位开口、输尿管口囊肿、下腔静脉后输尿管等,以及儿童期输尿管口括约肌发育不健全造成的尿液反流。

邻近器官病变压迫或侵犯

结直肠癌、子宫颈癌、卵巢癌、腹膜后纤维化、盆腔脓肿等病变,可压迫输尿管、膀胱或尿道造成梗阻,引发肾积水。

结核

结核可继发输尿管狭窄等造成梗阻,膀胱结核还可破坏输尿管口的抗反流机制,造成尿液反流,进而引发肾积水。

其他

手术、外伤、放疗等其他因素导致。

诱发因素

尿路感染

炎症或感染后,肾局部组织改变导致尿路结构改变,造成排尿不畅,最终可引发肾积水。

泌尿生殖系统手术

手术后形成瘢痕组织,造成输尿管、尿道狭窄,便易引发肾积水。

妊娠

妊娠期肾积水较为常见,孕期子宫增大,压迫膀胱造成,多发生在右侧肾,分娩后可消失。

流行病学

肾积水是常见病、多发病,由于肾积水多为泌尿系统梗阻引发的并发症状,病因复杂,目前尚缺乏系统的流行病学研究。

好发人群

泌尿系统及其邻近组织有病变的人群。

症状

肾积水症状多不典型,一般多无症状,或偶有腰部胀感不适。可出现造成肾积水的尿路梗阻疾病的相应症状,尤以下尿路梗阻性疾病为甚。

典型症状

上尿路梗阻

上尿路急性梗阻常常出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿及肾区压痛等。上尿路慢性梗阻由于发展常较缓慢,症状不明显或仅有腰部隐痛不适。当发展成巨大肾积水时,腹部可出现肿块,如先天性肾盂输尿管连接处狭窄引起的肾积水。

下尿路梗阻

主要表现为排尿困难和膀胱排空障碍,甚至出现尿潴留,而引起肾积水出现的症状常较晚,临床多表现为不同程度的肾功能损害。

其他症状

肾积水如并发感染,则表现为急性肾盂肾炎症状,可出现寒战、高热、腰痛及膀胱刺激症状等。如梗阻不解除,感染的肾积水很难治愈,或可发展成为脓肾,腹部有可能扪及肿块,病人常有发热及消瘦等。

尿路梗阻长时间得不到解除,将导致梗阻侧肾功能减退甚至丧失。孤立肾或双侧上尿路完全梗阻时,可出现无尿、肾衰竭。

并发症

急性肾盂肾炎

肾积水如并发感染,则表现为急性肾盂肾炎症状,如出现寒战、高热、腰痛及膀胱刺激症状等。

脓肾

如梗阻不解除,感染的肾积水很难治愈,或可发展为脓肾。腹部可能有可触及的肿块,患者常有发热及消瘦等症状。

肾衰竭

尿路梗阻长时间得不到解除,将导致梗阻侧肾功能减退甚至丧失,出现无尿、肾衰竭,严重者可发展为尿毒症。

就医

轻度肾积水多无症状,患者多无法发现,待出现腰部疼痛、腹部肿块等症状时,通常已发展至中重度肾积水。因此,存在泌尿系统及其邻近组织病变的患者,若出现类似不适症状应及时就医明确诊断。

就医指征

出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿、排尿困难等症状,应立即就诊。

存在泌尿系统及其邻近组织病变的患者,若出现腰部隐痛不适甚至腹部肿块,需怀疑存在肾积水,应立即就诊。

就诊科室

患者出现肾绞痛、排尿困难等症状时,可优先去泌尿外科就诊。患者为儿童时,也可以去小儿外科就诊。

医生询问病情

之前有做过泌尿系统手术吗?

目前都有什么症状及持续时间?(如腰腹部疼痛、排尿困难、恶心、呕吐)

是否出现血尿?

有无原发泌尿系统疾病?

每日饮水、尿量多少?

需要做的检查

尿常规

贫血可在双肾积水肾功能减退时出现,通过该检查可以发现是否贫血,还可看出有无白细胞增多,判断体内有无炎症反应。

肾功能测定

单侧上尿路梗阻导致肾积水患者,由于对侧的代偿,往往肾功能检查结果不出现异常,如果酚红试验与靛胭脂排泄性测定结果显示有损害,则说明存在双侧肾脏损害。当严重的双侧肾积水时,尿流经过肾小管缓慢,大量尿素被再吸收,但是肌酐一般不吸收,会出现尿素与肌酐之比超过正常的10:1。而当肾脏实质破坏严重影响肾功能时,血肌酐与内生肌酐清除率均将上升。

血常规

贫血,在双肾积水肾功能减退时出现。

尿路X线片

显示增大的肾影,如尿路出现钙化影提示肾输尿管有结石造成梗阻。

静脉尿路造影

了解梗阻的部位及原因,肾盂、肾盏与输尿管扩张的程度,从肾皮质的厚度与其显影的密度大致可估计肾功能。大剂量静脉尿路造影结合电视录像可动态观察肾、输尿管的蠕动功能,以分辨其为机械性还是动力性梗阻,并可对两侧的蠕动功能加以比较,但是肾功能明显损害为检查禁忌症。

逆行肾盂造影

对肾功能不佳,静脉尿路造影显示不佳者可行逆行造影,了解梗阻部位、病因及梗阻程度,但必须警惕逆行插管造影时将细菌带入积水的肾脏引起肾积脓,或是由于插管及造影剂的刺激使梗阻部位的黏膜水肿,加重了梗阻的程度,从不完全变成完全梗阻,故应严格掌握适应症及无菌技术。

经皮穿刺肾盂输尿管造影

对于静脉尿路造影不理想,逆行造影失败或不宜行逆行造影者,可在B超引导下经皮穿刺积水的肾行顺行造影,以了解梗阻部位与程度以及梗阻近端输尿管与肾盂的情况。同时对采集的尿液行细胞学检查及培养,并可留置导管行尿液引流。

血管造影

凡怀疑梗阻与血管畸形病变有关的患者,按需要可行肾动脉、腹主动脉、下腔静脉或肾静脉造影,以了解梗阻原因与血管的关系。从血管造影中,还可了解肾的血供、肾皮质的厚度等。

膀胱尿道造影

适用于双侧肾盂输尿管积水患者,了解是否有膀胱输尿管反流及神经源性膀胱等病变。

超声检查

了解肾、输尿管积水的程度,以及肾实质萎缩的程度,也可初步探测梗阻的部位与原因,并可引导穿刺造影。彩色多普勒B超显像,除上述诊断价值以外,对肾供血、肾实质的血流及剩余肾功能的评估也有意义。

放射性核素肾图

主要表现为排泄相下降迟缓,有助于估计双肾功能及梗阻程度的差别,但不能做定量分析。

放射性核素肾动态显像

放射性核素经过肾皮质的缓慢传送在肾盂中有显像剂积聚。

CT

了解梗阻的部位,有助于对梗阻病因的探测,其中螺旋CT可快速确诊上尿路结石以及KUB阴性的结石。

经皮肾镜与输尿管镜检查

直接观察梗阻部位,可同时完成活检、扩张、内切开、碎石、插管或肾造瘘等治疗。

膀胱镜检查

直接观察双侧输尿管开口及插管收集分侧尿液进行肾功能化验、尿素的定量分析、酚磺酞或靛胭脂的比色试验,并可从尿量推测肾盂容量,还可经插管行逆行造影。

肾盂内压测量

正常为1.18~1.47kPa,>1.47kPa提示有轻度梗阻,>2.16kPa提示中度梗阻,>3.9kPa为严重梗阻。如在测压同时注入造影剂,还可同时拍片或录像以了解梗阻部位与原因。

磁共振尿路造影(MRU)

能清晰地显示肾盂和输尿管的结构、梗阻部位和上尿路积水扩张程度,梗阻积水越重,图像越清晰,对肾功能严重受损的患者亦可采用。

诊断标准

肾积水患者通过体征、实验室检查等相关内容,可进行确诊,具体如下:

体征

可检查肾区叩痛、肿块、腹块等体征,进一步检查可确定是否有上尿路梗阻存在。

实验室检查

尿常规出现血尿和蛋白尿,尿素与肌酐之比超过正常的10:1。

超声检查

经超声检查可发现肾脏、膀胱和其他泌尿系统的形态、结构发生异常,有水肿。

鉴别诊断

肾囊肿

肾囊肿临床较常见,指肾脏内出现囊肿,囊内常充满液体,可累及单侧或双侧肾脏。一般无明显症状,主要可通过CT、B超与肾积水进行鉴别。

肾结核

肾结核的临床症状主要是尿频、尿急、尿痛,以及血尿、脓尿等。一般是由于结核杆菌通过血管进入肾,导致肾结核,单侧病变多见。通过临床症状和影像学检查可以与肾积水鉴别,但需要注意肾结核有时可并发肾积水。

肾肿瘤

肾肿瘤早期一般没有症状,随着肿瘤的增大,可出现腰疼和血尿,通过症状可鉴别。两者也可通过影像学检查进行鉴别,肾肿瘤可在影像学检查下观察到肿瘤块,而肾积水不会出现肿瘤块。

治疗

肾积水是尿路梗阻所致,梗阻时间长短对肾功能的影响起到关键性的作用,应尽快解除梗阻,去除病因,保护肾脏功能。

治疗周期 视病情而定,一般可在短期内治愈。若病情进展,导致肾衰竭等情况,需终身透析治疗。 病因治疗

先天性肾盂输尿管连接部狭窄可通过开放性、腹腔镜成形手术治疗,以解除狭窄。

输尿管结石引起的梗阻可应用体外冲击波碎石(ESWL),或输尿管镜下或经皮肾镜下碎石技术,将结石粉碎,上述方法如不成功可开放或腹腔镜下手术取石解除梗阻。

膀胱出口梗阻性疾病(如前列腺增生症、膀胱颈挛缩等)引起的肾积水,可通过留置尿管或膀胱造瘘术引流尿液,待肾功能恢复,病情允许情况下,行增生前列腺切除术等。

药物治疗

溶石药物

尿酸结石可服用枸櫞酸氢钾钠、碳酸氢钠碱化尿液,口服别嘌呤醇等方法进行溶石治疗;治疗胱氨酸结石需要碱化尿液,同时摄入大量液体,必要时用D-青霉胺和硫普罗宁等药物。

抗生素

出现感染的患者,需要使用抗生素控制感染,如氧氟沙星、阿莫西林。

哌替啶

对于由于疾病引起肾绞痛者,可以给予哌替啶等镇痛药物进行治疗,可以缓解患者的疼痛症状。

手术治疗

肾造瘘术

病情危重或不适合其他手术治疗者先在梗阻以上部位进行引流,待感染控制、肾功能恢复后,再施行去除病因的手术。

肾切除术

重度肾积水,肾实质显著破坏或合并严重感染,而对侧肾功能正常者可行病肾切除术。

置双J管

对不适合手术的输尿管梗阻,可经膀胱镜放置双J形导管长期内引流肾盂尿液。

预后

肾积水的预后情况,主要与患者的积水程度、积水病因、梗阻部位、有无感染和肾功能损害等情况有关。去除梗阻病因后,患者一般预后较好。如果出现尿毒症和肾功能损害等并发症,则需要进行长期的治疗。

能否治愈

多数情况下可治愈,如果出现肾功能损害和尿毒症等并发症,则无法治愈。

能活多久

肾积水早期进行临床干预一般不会影响自然寿命,若并发肾功能衰竭,则生存寿命会有不同程度的缩短。

复诊

肾积水患者多需复诊,定期复查肾功能、尿常规、超声检查,具体复诊时间需视病情而定。

饮食

肾积水患者在日常生活中应清淡少盐、低蛋白饮食,增加能量摄入,少吃油炸、腌制食品。出现肾功能障碍时,需限制饮水量。

饮食调理

忌食高钠食物,肾积水患者应少盐饮食,避免钠含量高的食物,如各种腌制品,包括咸菜、咸蛋、腊肠、腊肉等。

忌食高草酸食物,草酸钙为泌尿系结石主要成分,因尿路梗阻而出现肾积水的患者,禁食菠菜、茭白、各种笋类及茶类等高草酸盐食物。

忌食高嘌呤食物,包括动物内脏、鱼卵、香菇等,豆类及豆制品也应少吃或不吃。

可食用萝卜、薏苡仁、蜂蜜等利尿食物,利于病情恢复。

护理

肾积水患者以改善饮食、生活习惯,合理运动与休息为主要护理内容,手术患者还需注意术后护理,以促进吻合口愈合、机体恢复。

日常护理

患者应注意休息,活动适度,避免肾区受碰撞。

预防泌尿系感染,适量饮水,保持外阴部清洁。

术后患者及家属应注意观察伤口渗血、渗液情况,保持伤口敷料的清洁、干燥。

患者应学会自我监测尿量,观察颜面、四肢水肿情况。

病情监测

注意观察自己每日尿量、尿的颜色及清晰度,注意是否出现腰腹部疼痛、肿块等。一旦出现异常,入院行尿常规和泌尿系统彩超检查。

特殊注意事项

孕期出现肾积水,多发生在右侧肾,在妊娠后多可自行缓解。

预防

肾积水多由尿路梗阻所致,因此积极治疗原发病有助于预防肾积水,此外,养成良好的排尿、饮食习惯,也有一定的辅助预防作用。

预防措施

当出现泌尿系统疾病时,如泌尿系统结石、前列腺肥大和尿路感染等,应及时治疗。

养成良好排尿习惯,不憋尿。尤其夏季注意补水,保证尿道通畅。

参考文献

[1]陈孝平,汪建平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2018:550-573.

[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2018.496.

[3]赵玉沛.外科学(八年制)[M].北京:人民卫生出版社,2016.744.

本文出处:https://jk.yebaike.cn/view/436.html

关注微信